L’hysterie
Historique
Définition
Clinique
Caractéristiques
communes aux symptômes hystériques
Symptômes
de conversion hystérique
Symptômes
d'expression psychique
Hystérie masculine
Diagnostique positif
Diagnostique différentiel
Complications, évolution,
pronostic
Traitement
« Que veut l’hystérique ? Un amour où
il resterait toujours quelque chose à conquérir, à
découvrir. (…) Un objet d’amour qui ne soit pas objet de besoin mais
objet de désir, qui laisse toujours quelque chose à désirer,
c’est à dire permettre à la vie de rester vivante. »
L. Israël
Historique
L’hystérie est une des pathologies psychiatriques qui a suscité
le plus de controverses. L’histoire de l’hystérie se confond avec
celle de la médecine. Des papyrus de 1900 avant JC décrivent
les premiers symptômes hystériques. Étymologiquement,
l'hystérie vient du grec hustera, "matrice". L'idée alors
prédominante voulait que l'utérus était un organisme
vivant qui avait une autonomie et donc pouvait se déplacer.
En 400 avant JC, Hippocrate estime que les symptômes hystériques
sont dus à la migration de l’utérus à travers le corps
jusqu’au cerveau, stoppant par moment les transmissions nerveuses. Il attribue
comme origine de ces symptômes le manque de rapports sexuels. Les
crises hystériques, ressemblant à l'épilepsie, nourrissent
une "aura" divine autour de leur détenteur. Gallien, en 200 avant
JC « fixe » l’utérus, et admet l’hystérie chez
l’homme.
Pour Saint-Augustin, au IV° siècle, sexualité et
péché sont associés, on ne peut alors être
hystérique si l’on est chaste. L’hystérie sort donc du domaine
de la médecine, pour se fondre dans le religieux. Au moment de
l'Inquisition, les hystériques sont vécus comme possédés,
et finissent souvent, à la manière des sorcières,
sur le bûcher. En 1793, Philippe Pinel, physicien psychiatre, libère
pour la première fois les aliénés de leurs chaînes,
et les fait reconnaître comme individus. Grâce à lui,
l'insensé devient "sujet".
Vers la fin du XIX° siècle apparaissent Charcot, Freud et
Babinski. Charcot tente d’appliquer le modèle neurologique à
l’hystérie, sans succès. Mais il montre que les troubles
sont sensibles à la suggestion hypnotique. Babinski pensait que
l'hystérique était simulateur. Après de laborieux
travaux, auxquels nécessairement l’hystérie imprégnait
ses caractères obscur et frénétique, le besoin se
fait sentir de conjurer la chose fascinante et mystificatrice. On ne veut
plus entendre parler de l'hystérie, on en fait le "pithiatisme".
Freud, qui croyait à la conviction du malade et travaillait plutôt
sur l'aspect psychologique, décèle l’origine inconsciente
du conflit ayant donné naissance au symptôme hystérique.
Grâce à l’analyse du discours de l’hystérique, il
formule les principaux concepts de la psychanalyse, et met l’accent sur
la nature sexuelle de la scène traumatique déclenchante.
Jaques Lacan souligne combien se reflète dans le comportement
de l’hystérique l’organisation du désir : le désir
d’un désir insatisfait.
Définition
L’hystérie a été définie comme un ensemble
de troubles psychiques, neurologiques et fonctionnels très divers,
généralement attribués à la simulation (pithiatisme).
Charcot définit l’hystérie comme un ensemble de symptômes,
surtout neurologiques, prenant l’apparence d’affections organiques, sans
lésion organique décelable.
En un sens moderne psychiatrique, l’hystérie est une névrose
caractérisée par une exagération des modalités
d’expression psychique et affective (névrose d’expression) qui
peut se traduire par des symptômes d’apparence organique (convulsions,
paralysies, douleurs, catalepsie) et par des manifestations psychiques
pathologiques (hallucinations, délires, mythomanie, angoisse).
D’autre part en un sens courant l’hystérie caractérise
une excitation intense.
Selon Charcot, "le fantasme inconscient s'exprime de façon corporelle
dès que le sommeil narcotique s'estompe et bien avant la reprise
de la conscience ; il ne s'agit donc pas de simulation, mais bien plutôt
d'une expression psychosomatique".
C'est de réminiscence que souffre l'hystérique. Une personne
subit un accident traumatique physique, le plus important est le vécu
mental qui l’a accompagné. Après le choc traumatique, le
malade a une tendance inconsciente à retrouver l'univers affectif
de l'enfant. Il y a répression des instincts, assaut des pulsions...
Les désirs inconscients réprimés sont la sexualité,
l'agression et la recherche affective infantile ; l'hystérie exprime
un conflit, où le désir sexuel est évident L'énergie
pulsionnelle générée emprunte la voie somatique,
après que le refoulement ait interdit la voie de la conscience.
Les fantasmes sont liés aux désirs, aux réminiscences
traumatiques. L'hystérie est l'expression corporelle chez des
malades qui n'arrivent pas à traduire en mots.
Selon Freud, l’hystérie est un conflit dont l'origine est dans
l'Œdipe. L’approche psychanalytique voit dans la problématique hystérique
un échec de la résolution du complexe d’Œdipe, et une forme
particulière de l’aménagement de l’angoisse de castration
liée aux caractères incestueux des désirs sexuels.
Les symptômes de conversion hystérique réalisent alors
sur la scène du corps les fantasmes de castration inconscients associés
aux représentations inacceptables pour le moi conscient. Les parties
du corps choisies pour exprimer un tel fantasme sont dotées, pour
un sujet donné, d’un pouvoir métaphorique. Un mécanisme
d’identification ets souvent à l’œuvre dans le symptôme de
conversion.
Au plan clinique, l’hystérie peut être définie
comme l’association à divers degré :
_ de symptômes de conversion : d’apparence
organique, le plus souvent neurologiques, et touchant la vie de relation
_ de symptômes généraux : intense
demande affective, hyperexpressivité des affects, vie imaginaire
intense, grande suggestibilité
_ éventuellement de symptômes de dissociation
hystérique : amnésie, fugue dépersonnalisation
_ de bénéfices secondaires
_ de critères de structure : le mécanisme
de défense prévalent est le refoulement visant à
lutter contre la culpabilité oedipienne
_ d’une relation au médecin particulière
: revendication ou soumission
Clinique
Les premières manifestations apparaissent à l’adolescence,
ou au début de l’âge adulte. La prévalence est féminine.
Personnalité hystérique
La présence d’une personnalité hystérique existe
souvent isolément en dehors de tout symptôme hystérique.
Histrionisme, théâtralisme
Il s’agit du souci d’attirer le regard et l’attention. L’hystérique
se présente de façon théâtrale, dramatique.
Il est en permanence sur scène ; son vocabulaire est volontiers
emphatique, il manque de naturel. L’hystérique modifie son rôle
selon l’auditoire, le temps, les circonstances, les désirs de l’autre.
Hyperréactivité émotionnelle
Hyperexpressivité des affects : le sujet s’attache ou se détache
des objets avec un manque de mesure. Son activité est versatile
mais non simulée, et les sentiments sont vécus avec intensité.
Troubles caractériels : l’hystérique est souvent irritable,
capricieux, impulsif, incapable de distance avec les éléments
frustrants de sa vie.
Humeurs labile et changeante, faite de décharges émotionnelles,
et d’égocentrisme.
Dépendance affective
L’hystérique peut être active et à la recherche
d’une valorisation dans des tâches altruistes, ou bien passive : immature,
infantile ; son attitude est alors le plus souvent effacée, inhibée,
les investissements pauvres et la sexualité inexistante.
Projections fantasmatiques : la femme hystérique privilégie
la vie fantasmatique et onirique, élaborée autant que secrète.
Elle attribue à l’autre ce qu’elle désire. Projection, théâtralisme
et dramatisation aboutissent à la mythomanie.
Troubles sexuels
Il existe soit un dégoût et une crainte de la sexualité
(conduite d’évitement), soit une hypersexualité apparente.
Auquel cas le collectionnisme des partenaires, généralement
impuissants, ou violents, masque l’inhibition ou le refus de la sexualité.
On note rarement d'homosexualité. La femme hystérique entre
en rivalité avec les autres femmes, son comportement est alors ambigu
: c'est à travers les autres femmes que l'homme prend de l'intérêt
pour elle. Elle n'a d'image masculine qu'à travers les rapports
que l'homme peut avoir avec une autre femme. Parallèlement, on note
une grande érotisation des relations, un comportement séducteur
et aguicheur, et des avances que l’hystérique repousse avec dédain.
Cette opposition peut mener jusqu’au viol. Une frigidité est souvent
retrouvée.
La pathologie hystérique est très riche. Au niveau clinique,
le motif de consultation de l'hystérique femme prend deux aspects:
• La défensive
C'est le premier mode adopté par l'hystérique, se faisant
représenter par son symptôme. Elle laisse parler son corps.
On évoque alors la "belle indifférence" de l'hystérique,
symptôme qu'elle ne reconnaît pas, qui ne vient pas d'elle.
La patiente laisse à son corps le soin de négocier une question
inassumable. Le symptôme tient lieu de demande. C'est une question
et un piège offerts au médecin, à travers par exemple
des céphalées, des paralysies, des troubles fonctionnels...
• L'offensive
C'est le second mode adopté, quand l'hystérique vient
prendre à témoin un médecin de son malheur. Elle proclame
de manière revendicatrice sa pathologie, à travers par exemple
le droit des femmes au plaisir sexuel, ou l'incapacité des hommes...
Elle peut aussi amener son mari chez le psychiatre pour une mise en accusation.
On observe alors deux cas au niveau clinique chez ce mari "victime": ou
bien il répond à la demande (« il joue un rôle
maternel ; il est insomniaque… » . Plus il en fait, plus il est frustrant),
ou bien il refuse et affirme son indépendance (il est alors assimilé
à un mauvais père).
L'hystérique femme est entière dans son offensive, de
par ses convictions et son langage. Mais elle souffre d'une double insatisfaction:
- de par sa position phallique, elle se réfère à
un idéal du moi masculin, et en constate la carence chez les hommes,
et chez son père.
- du côté du moi idéal homosexué : la mère
de l'hystérique est vécue comme n’entraînant pas à
l’évolution mais à la régression. Cette mère
oedipienne dévalorise le modèle de féminité
qu'elle aurait dû incarner pour la petite fille, qui ne peut pas devenir
une "vraie femme", sur les plans socioculturel et psychologique.
Caractéristiques
communes aux symptômes hystériques
Les bénéfices primaires représentent l’annulation
ou la baisse de la tension anxieuse en lien avec le conflit inconscient
suscitant la « belle indiférence aux troubles ».
Les bénéfices secondaires représentent les bénéfices
conscients ou inconscients sur l’entourage et la société.
La variabilité de l’évolution du symptôme : le
symptôme est accessible à la suggestion, à l’hypnose,
et se modifie selon l’environnement avec une tendance mimétique.
Il est réversible.
Il ne s’agit pas de simulation, le trouble n’est pas sous le contrôle
volontaire du sujet.
Il n’existe pas de support organique.
Symptômes de conversion
hystérique
On a vu que l’hystérie est une névrose de conversion
: c’est la transformation d’une énergie pulsionnelle, liée
à un échec dans la résolution du complexe d’Oeudipe
et à une forme particulière de l’aménagement de l’angoisse
de castration, en un symptôme d’expression physique ou psychique.
Deux types de manifestations physiques:
Manifestations aiguës
Crises d’agitation psychomotrices, avec décharge émotionnelle
théâtrale (« grade crise à la Charcot »)
Crises de spasmophilie, ou tétaniformes
Crises syncopales
Crises d’allures convulsives différenciée des «
vraies » crise par :
Déclenchement réactionnel,
émotionnel
Expressivité théâtral
des mouvements
Absence de perte de connaissance,
dialogue et suggestions possible
Absence de morsure de langue,
de perte d’urine, de convulsions tonico-cloniques des 4 mbres
Absence de confusion post-critique
EEG normal
Crises extrapyramidales : hoquets, bâillements, éternuements,
crises de rire ou pleurs, tremblements, mouvements choréiformes.
Accès léthargique, mais occlusion des paupières
forcée
Accès cataleptique : rare suspension totale de l’activité
motrice
Manifestations durables
Ce sont des atteintes fonctionnelles partielles ou totales des organes
de la vie de relation (motricité, sensibilité, sensorialité,
neurovégétativité)
Troubles de la motricité
paralysies systématiques ou fonctionnelles, atteinte d’un groupe
de mouvement relevant de la même fonction, astasie – abasie (incapacité
à marcher, à rester debout)
paralysies localisées d’un membre ou d’un segment de membre
paralysies généralisées, hémi ou paraplégies
contractures localisées ou généralisées
d’un groupe musculaire fonctionnel : torticolis, crises oculogyres, plicature
du tronc…
Troubles de la sensibilité
Anesthésies, isolées ou associées aux paralysies,
profondes ou superficielles
Hyperesthésies aux points hystérogènes de Charcot
: points ovariens, sous-mammaires, sommet du vertex…
Algies fréquentes avec impotence fonctionnelle disproportionnée
: céphalées, rachialgies, arthralgies, douleurs pelviennes
ou abdominale…
La nature hystérique du trouble ne peut être assurée
qu’après un bilan physique négatif.
Troubles sensoriels
Touchent les organes : de la vision : brouillard, cécité,
diplopie, scotome…
de l’audition, et donc de l’équilibre : surdité, troubles
de l’équilibre, hypo et hyperacousie
de l’olfaction : anosmie
Troubles neurovégétatifs
Surtout des spasmes des muscles lisses : digestifs : disphagie, nausées,
vomissements…
coliques :
constipation, diarrhées…
respiratoires
: toux, dyspnée
des voies urinaires
et génitales : rétention d’urine, pollakiurie, vaginisme, dyspareunie,
grossesse nerveuse, perte de sang, déni d’une grossesse réelle…
Certaines hystériques ne vivent bien que lorsqu’elles sont enceinte,
s’accaparant alors une identité féminine…
Certains troubles vasomoteurs sont possibles : crise d’urticaire, œdème
de Quincke, spasmes vasculaires, cyanose…
Symptômes d'expression
psychique
Manifestations dissociatives hystériques
Le terme de dissociation est utilisé pour expliquer le clivage
de la conscience, où il existe d’un côté la personnalité
du sujet, et de l’autre un état de conscience altérée,
de façon transitoire ou durable.
Troubles mnésiques psychogènes
Amnésies lacunaires, ou sélectives avec oubli du passé,
et, plus rarement, de l’identité. Des souvenirs surviennent à
une autre place, ou sont mis en doute. Il y a une trace signifiante, un
refoulement, puis une récupération secondaire. Après
une situation de conflit, elles jouent un rôle essentiel dans la
pathologie hystérique. Elles entraînent souvent un état
d’errance (fugues amnésiques). Ces périodes d’amnésie
sont donc parfois compensées par des illusions de mémoire,
ou des fabulations.
Troubles de la conscience
Ce sont les états crépusculaires, somnambuliques, et
seconds.
Crépusculaires
: d’affaiblissements de la conscience où le sujet méconnaît
la réalité dans une ambiance de dépersonnalisation.
Parfois, production d’images hallucinatoires : quelque chose ou un visage
qui apparaît à l’endormissement (grosses têtes grimaçantes)
fait souffrir.
Somnambuliques
: le sujet agit selon une scène imaginaire.
Seconds :
états transitoires de transe, d’extase mystique ou politique.
Affections mentales
La pseudo-dépression : dégoût de la vie, de l'activité.
Asthénie. L'hystérique femme vieillit mal. Il y a un sentiment
d’impossibilité à plaire, d'abandon, de non-valeur, conduisant
à la tentative de suicide.
La tentative de suicide (ou TS) : l'hystérique a un comportement
d'appel inconscient, qui amène quelqu'un à lui éviter
cette TS. Elle choisit plus fréquemment la TS médicamenteuse,
avec grande valeur relationnelle, appel et chantage.
Les délires hystériques : sont surtout oniriques
La pseudo-démence hystérique : comporte une symptomatologie
atypique.
Hystérie masculine
Le diagnostic est plus rare, mais la structure est fréquente.
On note 4 motifs de consultation
Manifestations anxiophobiques
Troubles de la sexualité
Impuissance
: la confrontation à la femme est vécue en terme de castration
et interdit le passage à l’acte. L’identité sexuelle n’est
pas acquise.
Masturbation
: dissimulée, sensation de culpabilité
Doutes à
propos de l’identité
Syndrome d'échec...
L'hystérique
homme prend le médecin à témoin de son malheur.
Réussite
professionnelle bien supportée, ou intolérance à
la réussite
Crises de nerf, malaises...
L'homme montre
à un entourage choisi qu'il n'est pas comme un homme.
Conduites sexuelles : parfois éviction totale des rapports,
avec prétextes moraux :
femme interdite : « trop bien », ou « pas assez »
rodomontade, séduction forcée
Hystérie de conversion :
Troubles paroxystiques : agitation, pleurs hurlements,
crises de nerf
Manifestations psychiques : dépression, TS
manie (alternance
exaltation/morosité)
toxicomanies
mineures
Manifestations génitales : névrose
hystérique derrière un certain nombre de névroses traumatiques
symptomatologie hystérique
dans les suites d’une intervention chirurgicale vécue comme coït
sadique
Diagnostic positif
Un examen clinique complet, et un strict bilan paraclinique suffisent
à confirmer le diagnostic.
Le diagnostic positif se fait sur le jeu de l'attraction et de la répulsion.
Le patient hystérique ne se comporte pas en malade ("Je n'ai pas
demandé à vous voir"), ou alors se comporte en malade pour
mieux "castrer" le médecin ( le patient invite le médecin
à déployer sa puissance pour lui en montrer l'inefficacité).
Les examens cliniques sont :
Une symptomatologie hystérique caractéristique
Personnalité hystérique sous-jacente
histrionique ou passive-dépendante
Troubles de la sexualité en rapport avec
la personnalité
Relation de compréhension entre les troubles
présentés et le contexte psychologique
Relation particulière aux médecins
et aux soins
Bilan somatique normal
Diagnostic différentiel
Il se fait avec : les pathologies organiques et psychosomatiques
les symptômes hypocondriaques
(pas de « belle indifférence », pas de caractère
symbolique évident…)
la simulation utilisée de façon
consciente
les pathomimies, maladies auto-induites
avec inlassables recherches de soins
certaines pathologies psychiatriques
: BDA, schizophrénie pseudo-hystérique, dépression,
réactions névrotiques transitoires, syndrome démentiel
les pervers : il existe toujours
une angoisse et une culpabilité chez l’hystérique
la psychose : des psychotiques peuvent
avoir des manifestations pseudo hystériques (théâtralisme,
conversion...) mais on note la différence dans leur angoisse
psychotique, dans l'activité délirante, ou encore dans la bizarrerie.
A contrario, certains hystériques ont des élans pseudo psychotiques
(dépersonnalisation, hallucinose, mythomanie...)
Complication, évolution,
pronostic
L’évolution de l’hystérie est en relation avec les circonstances
de la vie, et liée aux bénéfices affectifs trouvés
dans le milieu de vie.
Tous les hystériques évoluent au contact du milieu médical.
On observe alors:
disparition des symptômes (très révélateur
de l'hystérie).
confinement de l'existence ; les patients hystériques
finissent par ne plus sortir de chez eux.
sublimation dans les métiers d'infirmiers,
dans le service social ; c'est le "dévouement" de l'hystérique.
refoulement
Des bénéfices secondaires importants, une trop grande
tolérance, voire une complicité de l’entourage contribuent
au maintien du symptôme.
Les complications évolutives sont :
extension du symptôme de conversion, chronicité
handicap chronique sur tous les plans : affectif,
familial, professionnel, social
apparition d’autres symptômes névrotiques
: phobiques, obsessionnels, hypocondriaques
aggravation de traits de personnalité
complications iatrogènes médicales
et chirgucales
conduites suicidaires alcooliques, toxicomaniaques
épisodes dépressifs
Traitement
Reconnaître son inefficacité là où l’hystérique
invoque un savoir médical tout puissant est parfois le début
d’un dialogue et d’une approche des conflits interdits de paroles. Ce
savoir, seul le sujet le possède, et le rôle du soignant
est de le lui restituer.
Les patients sont sujet à une importante suggestibilité,
il ne faut donc ni induire, ni renforcer les symptômes par des allusions,
des remarques, des attitudes. Le discours doit tenter d’hypervaloriser
la guérison et de dévaloriser la maladie.
L’hospitalisation peut être parfois, pour une mise à distance
de la famille, le recours.
Il faut (re)connaître la possibilité d’une guérison
spontanée en dehors de toute intervention thérapeutique.
La psychanalyse peut ne pas être proposée systématiquement.
Cependant le patient hystérique est capable de transfert sur le
thérapeute, pour jouer à nouveau toute sa problématique
infantile.
Il faut : entendre le symptôme comme une demande
ne pas se laisser prendre au piège de la
demande, symptôme du désir de l'hystérique d'avoir
un désir insatisfait
Les médicaments sont inopérants, sauf l'effet placebo
pour les états de crise. Dans les phases aiguës, lors de décompensation
anxieuse ou dépressive, les antidépresseurs vont corriger
les troubles biologiques.
Il faut remodeler le réinvestissement narcissique, faire des
psychothérapies à rythme lent, sans interprétation,
et non directives. Ne pas tomber dans la problématique de son corps,
lors par exemple d'examens cliniques.
L'hystérique parvient parfois, à force d'obstination,
à se faire opérer, ligaturer les trompes par exemple. C'est
inconsciemment l'assurance de n'avoir jamais d'enfant du père. La
patiente se punit de quelque chose qu'elle n'a pas fait. Seul le désir
est coupable.
Devant un accident de conversion
Tenter de comprendre la signification et la fonction
du symptôme, l’intensité et l’ancienneté du conflit,
la personnalité sous-jacente.
Favoriser l’isolement, l’éloignement de l’entourage,
et la limitation des effets secondaires.
Utiliser la persuasion calme, et la suggestion.
L’hypnose, qui peut aussi être utilisée, est cependant devenue
rare.
A long terme
L’approche psychothérapique est centrale,
et essentielle. Plusieurs techniques peuvent être proposées,
principalement d’inspiration analytique. Les psychothérapies à
médiation corporelles peuvent également trouver place dans
le dispositif de soins. Les traitements chimiothérapiques ne sont
proposés qu’en cas de décompensation franche. L’hospitalisation,
si elle est nécessaire, doit être la plus brève possible,
pour réduire les bénéfices secondaires.